DEMANDE DE FRANCHISE

Dans le but de mieux répondre à votre demande, nous vous prions de remplir ci-dessous la fiche de renseignement.

INFO

	Titre	Mr Mme Mlle
	Nom*
	Prénom*
	Secteur demandé*
	Connait PubliConcept gràce à	Inconnu Site web Magazine... Ami Autre...
	Si Magazine, nom du magazine
	Si autre

IDENTITE

	Age	ans
	Adresse
	Code postal
	Ville*
	Région
	Pays
	Tel domicile*
	Tel société
	Tel portable
	Fax
	Mel*

SITUATION PROFESSIONNELLE

	Situation	Inconnue Salarié Sans emploi Dirigeant d'entreprise ou commerçant Autre...
	Si autre
	Depuis quand
	Antécédent professionnel

PROJET

	Intérêt pour notre concept
	Matériel informatique	Oui Non
	Imprimante couleur	Oui Non
	Scanner	Oui Non
	Internet	Oui Non
	Avec haut débit	Oui Non
	Date d'échéance du projet
	Moyens disponibles
	Objectif