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::: INFO :::
	Titre	Mr Mme Mlle
	Nom*
	Prénom*
	Secteur demandé*
	Connait PubliConcept gràce à	Inconnu Site web Magazine... Ami Autre...
	Si Magazine, nom du magazine
	Si autre
::: IDENTITE  :::
	Age	ans
	Adresse
	Code postal
	Ville*
	Région
	Pays
	Tel domicile*
	Tel société
	Tel portable
	Fax
	Mel*
::: SITUATION  PROFESSIONNELLE :::
	Situation	Inconnue Salarié Sans emploi Dirigeant d'entreprise ou commerçant Autre...
	Si autre
	Depuis quand
	Antécédent professionnel
::: PROJET :::
	Intérêt pour notre concept
	Matériel informatique	Oui Non
	Imprimante couleur	Oui Non
	Scanner	Oui Non
	Internet	Oui Non
	Avec haut débit	Oui Non
	Date d'échéance du projet
	Moyens disponibles
	Objectif